Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P6 – Lập kế hoạch điều trị chỉnh nha

Xem lại các phần trước tại đây.

Một kế hoạch điều trị được thực hiện tốt và cá nhân hóa là một trong những yếu tố cơ bản nhất của điều trị chỉnh nha. Lập kế hoạch điều trị bắt đầu bằng chẩn đoán tối ưu và phân loại tuần tự các vấn đề đã được xác định theo thứ tự quan trọng. Từ danh sách vấn đề, các mục tiêu điều trị cụ thể được xây dựng để giải quyết từng vấn đề đã xác định. Ưu tiên cao hơn được dành cho các vấn đề có vẻ nghiêm trọng hơn hoặc cần can thiệp sớm hơn. Ngoài ra, than phiền chính của bệnh nhân cũng nên được ưu tiên hàng đầu.

Trình tự lập kế hoạch điều trị nên theo sát các phát hiện chẩn đoán (xem các phần trước) trong ba chiều: trước-sau (anteroposterior), ngang (transverse) và dọc (hay đứng) (vertical). Mặc dù các chiều này có mối quan hệ trực tiếp và gián tiếp với nhau, nhưng mỗi chiều sẽ phải được phân tích riêng biệt. Ngoài các vấn đề ở ba chiều không gian này, bất kỳ phát hiện y khoa hoặc nha khoa đáng chú ý nào và các vấn đề về sắp xếp răng cũng cần được liệt kê.

Các vấn đề y khoa và nha khoa phổ biến nhất cần được xem xét trong điều trị chỉnh nha đã được thảo luận trong những phần trước. Tiền sử y khoa của bệnh nhân nên được xem xét và bất kỳ bệnh lý toàn thân hay tình trạng y khoa nào có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị nên được đưa vào danh sách vấn đề. Không chỉ vì các tình trạng này có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị chỉnh nha, mà ngược lại, điều trị chỉnh nha cũng có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến các vấn đề y khoa và nha khoa hiện tại, do đó cần được xem xét kỹ lưỡng. Thêm vào đó, tác động của một số loại thuốc lên điều trị chỉnh nha cũng cần được khảo sát.

Các vấn đề nha khoa nghiêm trọng có thể tác động trực tiếp đến việc lập kế hoạch điều trị. Ví dụ điển hình là bệnh nhân có sâu răng 6 nghiêm trọng thì quyết định nhổ hay phục hồi không chỉ dựa trên quan điểm chỉnh nha đơn thuần, mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như chi phí–lợi ích và tiên lượng lâu dài.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Nền tảng của việc lập kế hoạch điều trị là các mục tiêu điều trị. Các mục tiêu này có thể dễ dàng được hình dung trong không gian ba chiều thông qua mô hình hóa mục tiêu điều trị (visualized treatment objective – VTO) và sơ đồ khớp cắn (occlusogram), sẽ được thảo luận sau.

Mục tiêu điều trị có thể được chia thành hai loại: mục tiêu điều trị tổng quát và mục tiêu điều trị cụ thể. Mục tiêu điều trị tổng quát là những mục tiêu có thể áp dụng cho bất kỳ bệnh nhân chỉnh nha nào, bất kể sai khớp cắn của họ là gì. Các mục tiêu này bao gồm hầu hết các đặc điểm của khớp cắn lý tưởng như khớp cắn hạng I răng nanh, độ cắn chìa và độ cắn phủ bình thường, trùng đường giữa (midline), đường cong Spee cong nhẹ, hài hòa chiều rộng cung răng, không có chen chúc, thưa răng, xoay răng hoặc chênh lệch gờ bên.

Tuy nhiên, các mục tiêu tổng quát này không cung cấp cho bác sĩ lâm sàng thông tin cụ thể về cách thức đạt được. Ví dụ, độ cắn chìa (overjet) lý tưởng có thể đạt được ở bệnh nhân hạng II bằng cách lùi nhóm răng cửa trên hay là nghiêng răng cửa dưới ra trước hay là kết hợp cả hai.

Hơn nữa, tính chất chuyển động của răng cửa có thể là dịch chuyển, nghiêng có kiểm soát hoặc nghiêng không kiểm soát. Nếu không thiết lập được mục tiêu cụ thể, bác sĩ có thể chọn bất kỳ phương pháp nào như khí cụ (Herbst, headgear, pendex, Twin Force bite corrector, dây thun, bionator) hoặc liệu pháp (nhổ răng, không nhổ răng, phẫu thuật, cắm Implant) để chỉnh ca hạng II, bởi vì mục tiêu duy nhất được biết chỉ là giảm độ cắn chìa. Câu nói rất thường được áp dụng ở đây là: “Nếu ta không biết mình đang đi đâu thì đi đường nào cũng được.”

Để xây dựng một kế hoạch điều trị cá nhân hóa, các mục tiêu điều trị cụ thể phải được xác định. Mục tiêu điều trị tổng quát cho phép bác sĩ chỉnh nha giao tiếp với bệnh nhân và người giám hộ, trong khi mục tiêu điều trị cụ thể đóng vai trò như bản thiết kế cho kết quả điều trị mong muốn.

Mục tiêu điều trị cụ thể

Bảy mục tiêu điều trị cụ thể hướng dẫn bác sĩ lâm sàng đạt được kết quả mong muốn trong ba mặt phẳng không gian: skeletofacial (hệ xương–mặt), mô mềm, mặt phẳng nhai, chiều rộng cung hàm, đường giữa, vị trí trước–sau của nhóm răng cửa và răng cối, vị trí theo chiều dọc của nhóm răng cửa và răng cối.

Mục tiêu về xương sọ – mặt (skeletofacial)

Các mục tiêu này dựa trên việc hiểu rõ tình trạng tăng trưởng của bệnh nhân và thường là khả năng dự đoán lượng, hướng và tốc độ tăng trưởng còn lại. Do sự biến đổi lớn trong tăng trưởng nên rất khó để xác định các mục tiêu xương sọ –mặt (skeletofacial) cụ thể.

Có lẽ vì sự không chắc chắn trong việc dự đoán tăng trưởng này mà nhiều bác sĩ không tin rằng có thể đặt ra các mục tiêu cụ thể trong kế hoạch điều trị cho bệnh nhân đang trong giai đoạn tăng trưởng. Tuy nhiên, điều này không phải là vấn đề ở bệnh nhân người lớn.

Mặc dù rất khó dự đoán chính xác sự tăng trưởng nhưng mục tiêu này vẫn rất quan trọng và không thể bỏ qua. Một cách tiếp cận tốt là đánh giá thấp tăng trưởng tương lai ở bệnh nhân hạng II và đánh giá cao tăng trưởng ở bệnh nhân hạng III. Theo cách này, bất kỳ sự tăng trưởng thêm nào (ở bệnh nhân hạng II) hoặc tăng trưởng hạn chế (ở bệnh nhân hạng III) so với dự đoán đều sẽ mang lại lợi ích. Tất nhiên điều này không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt ở những bệnh nhân có biến dạng xương mặt từ trung bình đến nặng, vì tăng trưởng có thể là yếu tố quyết định giữa lựa chọn phẫu thuật hay không phẫu thuật.

Thông tin tăng trưởng hữu ích nhất được thu thập bằng cách chụp chuỗi phim sọ nghiêng theo khoảng thời gian 6 tháng đến 1 năm. Những phim này cung cấp thông tin quan trọng vì mẫu tăng trưởng thường được duy trì ở đa số bệnh nhân. Đáng tiếc là phim sọ nghiêng nối tiếp thường không có sẵn khi bệnh nhân đến khám lần đầu. Do đó, việc đánh giá tiềm năng tăng trưởng (lượng tăng trưởng còn lại so với tuổi dậy thì) và đánh giá hình thái sọ mặt (chỉ số Bjork) có thể giúp ích trong việc dự đoán.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là ngay cả khi không thể thay đổi đáng kể sự tăng trưởng ở mức nền xương thì vẫn có thể đạt được những thay đổi xương sọ –mặt đáng kể thông qua việc tác động vào hệ thống răng–xương ổ răng. Điều này đặc biệt rõ ràng trong kiểm soát chiều đứng của răng cối, nơi có thể đạt được các thay đổi thuận lợi về chiều đứng và chiều trước–sau với những cơ chế được chọn lựa kỹ lưỡng.

Ở bệnh nhân không còn tăng trưởng, phẫu thuật có thể ảnh hưởng đáng kể đến các mục tiêu xương sọ –mặt. Yếu tố mô mềm đặc hiệu ở đây có liên quan trực tiếp đến sự di chuyển của xương và có thể vẫn khó dự đoán trong những trường hợp này. Tuy nhiên, những thay đổi xương thuần túy, chẳng hạn như giảm mức độ nhô hàm dưới ở bệnh nhân hạng III bằng thủ thuật đẩy lùi hàm dưới, có thể được ước lượng và hình dung thông qua VTO.

Mục tiêu về mô mềm

Như đã đề cập ở trên, các mục tiêu về mô mềm có mối liên hệ chặt chẽ với các mục tiêu về xương sọ – mặt (skeletofacial). Khía cạnh duy nhất không được đề cập trong các mục tiêu về xương sọ – mặt là những thay đổi mô mềm do chuyển động răng – ổ xương. Những thay đổi đáng chú ý nhất trong yếu tố này liên quan đến môi: giảm khoảng hở giữa hai môi (khoảng liên môi) và hiện tượng môi nhô ra hoặc thụt vào. Ảnh hưởng trực tiếp lên mô mềm được quan sát thấy khi có sự thay đổi ở chiều đứng tại vùng răng cối lớn và ở chiều trước – sau tại vùng răng cửa.

Chuyển động răng cửa theo chiều trước – sau có thể dẫn đến những thay đổi ở môi, ít nhất là ở một mức độ nào đó. Tuy nhiên, việc dự đoán chính xác đáp ứng của mô mềm với chuyển động răng cửa là rất khó. Do đó, các mục tiêu về mô mềm nên được thiết lập theo hướng thay đổi (vì dễ dự đoán hơn) thay vì theo mức độ thay đổi.

Mục tiêu về mặt phẳng nhai

Mục tiêu về mặt phẳng nhai thường bị bỏ qua trong quá trình lập kế hoạch điều trị. Các mục tiêu này cần được xem xét từ cả góc nhìn chính diện lẫn phía bên, và trong mối liên hệ với mục tiêu về xương và mô mềm. Từ mặt bên, mặt phẳng nhai trước và sau nên ở cùng mức. Ví dụ, khi bệnh nhân có cắn hở hoặc cắn sâu thì mặt phẳng nhai trước và sau thường nằm ở các mức khác nhau.

Khi xác định mục tiêu cụ thể cho một bệnh nhân, nên xác định trước mức mặt phẳng nhai để áp dụng cơ chế điều trị phù hợp. Ở bệnh nhân cắn sâu, có thể mong muốn làm lún răng trước đến ngang mức răng sau, hoặc ngược lại.

Dây cung thẳng khi được gắn cố định vào tất cả mắc cài sẽ không có khả năng làm lún hoặc trồi răng một cách chọn lọc. Cơ chế này không phải là tối ưu; dây cung sẽ kiểm soát mục tiêu về mặt phẳng nhai chứ không phải là bác sĩ. Tương tự, ở bệnh nhân cắn hở, việc gắn một dây thẳng có thể gây ra hậu quả không mong muốn. Lựa chọn tốt nhất trong những trường hợp này có thể là điều trị riêng biệt các đoạn răng phía trước và phía sau.

Mục tiêu cụ thể của mặt phẳng nhai trong mặt thẳng (chính diện) cũng cần được xác định cẩn thận. Thường thì một sự lệch (cant) mặt phẳng nhai phía trước có liên quan đến lệch đường giữa. Tình trạng này có thể được xử lý hiệu quả bằng cách gắn chọn lọc một cung lún (intrusion arch) hoặc sử dụng cần xoay (cantilever) để xoay toàn bộ nhóm răng trước.

Mục tiêu điều trị nên nêu rõ không chỉ mức (level) mặt phẳng nhai mà còn cả độ lệch (cant). Thuật ngữ “mức” (level) đề cập đến chuyển động song song theo phương đứng, trong khi “độ lệch” (cant) đề cập đến chuyển động góc của mặt phẳng nhai. Sự thay đổi về mức có thể đạt được, ví dụ, bằng cách sử dụng khí cụ nâng cắn phía trước (anterior bite plane) giúp răng sau trồi lên. Ngoài ra, việc sử dụng dây thun dạng hộp (box elastics) tại vùng răng sau cũng sẽ hỗ trợ làm phẳng mặt phẳng nhai ở các đoạn răng bên nhai thông qua quá trình trồi răng.

Việc sử dụng thun hạng II một cách bừa bãi trong thời gian dài sẽ làm nghiêng mặt phẳng nhai (làm nó dốc hơn), dù điều này có nằm trong kế hoạch điều trị hay không.

Mục tiêu về chiều rộng cung răng