August 8, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Các hệ thống dán trong nha khoa

Ứng dụng công nghệ dán vào men – ngà là 1 trong những tiến bộ lớn trong nha khoa hiện đại. Các ứng dụng phổ biến gồm: sealant, tái tạo thẩm mĩ trực tiếp hay gián tiếp, điều trị tiền nội nha (pre-endodontic), dán chốt (post), dán veneer, mão hay cầu, nẹp nha chu, dán mắc cài và điệu trị nhạy cảm ngà.

 

CÁC THÀNH PHẦN CƠ BẢN CỦA HỆ THỐNG DÁN HIỆN ĐẠI

Hệ thống dán hiện đại gồm 3 pha cơ bản (Pashley, 1984; Van Meerbeek, 2003; Accquaviva và cộng sự, 2004):

1. Etching: Sử dụng acid xoi mòn làm khử khoáng bề mặt bằng cách loại bỏ hydroxy apatite và làm tăng năng lượng tự do bề mặt.

2. Priming: Sử dụng chất primer (chất kích thích bám dính) nhằm mục đích tăng độ ẩm (wettability).

3. Bonding: Sử dụng tác nhân dán, thâm nhập vào chất nền (substrate) và tạo ra bám dính thực sự.

 

PHÂN LOẠI HỆ THỐNG DÁN TRÊN MEN – NGÀ

Có 3 tiêu chí được dùng để phân loại hệ thống dán trên men – ngà là:

– Cơ chế hoạt động trên ngà.

– Số bước thực hiện trên lâm sàng và số sản phẩm được sử dụng.

– Loại dung môi (type of solvent).

Theo cơ chế hoạt động trên ngà

Khi nói đến ngà răng chúng ta phải nhắc đến lớp mùn ngà, là lớp vô định hình (không có hình dạng nhất định), dày từ 1 – 5 µm, chứa các mảnh vụn vô cơ và hữu cơ bị biến chất, các chất bẩn và vi khuẩn trên bề mặt răng sau khi mài hay cắt bằng dụng cụ nha khoa (Pashley, 1984). Lớp mùn (smear layer) được quan sát thấy cả ở trên men và ngà răng.

Do đó, theo yếu tố này thì hệ thống dán sẽ được chia làm 2 loại (Accquaviva và cộng sự, 2004):

– Hệ thống dán lấy đi lớp mùn (remove the smear layer).

– Hệ thống dán làm tan rã lớp mùn (dissolve the smear layer).

Theo số bước thực hiện trên lâm sàng và số sản phầm được sử dụng

Đây là kiểu phân loại được biết đến nhiều nhất, gồm: (Van Meerbeek và cộng sự, 2003)

– Hệ thống dán 3 giai đoạn: etching, primer và bonding.

 

– Hệ thống dán 2 giai đoạn: chỉ gồm etching và bonding, vì phối hợp primer vào 1 trong 2 thành phần kia, khi đó sẽ có 2 phân loại nhỏ:

* Eching, primer + bonding.

* Etching + primer, bonding.

 

– Hệ thống dán 1 giai đoạn (3 trong 1): cả 3 chất được gộp lại trong 1 dung dịch duy nhất.

 

 

Hệ thống dán 3 giai đoạn là loại có tuổi đời lâu nhất, được sử dụng rất phổ biến và cho đến nay vẫn được nhiều nhà nghiên cứu coi là tiêu chuẩn vàng (Van Meerbeek,  Breschi..).

Theo loại dung môi

Phân loại theo dung môi thì hệ thống dán được chia làm 3 loại chính: loại dung môi acetone, dung môi alcohol và dung môi nước (Perdigao và cộng sự, 2000). Phân loại này có ứng dụng rất quan trọng trên lâm sàng, đặc biệt trong việc thổi khô xoang.

 

Phân loại trên thực tế lâm sàng                                                

Có 2 phân loại lớn trên lâm sàng, đó là: etching-rồi-rửa (etch-and-rinse hay total-etch) và tự-etching (self-etch).

 

Hệ thống total-etch (etch-and-rinse systems)

Thuộc hệ thống dán loại bỏ lớp mùn (remove the smear layer).

Etch-và-rửa (hay total-etch), với 1 acid mạnh etching hoàn toàn men và ngà răng (thường là acid orthophosphoric 35% – 37%), sau đó rửa sạch với nước. Tác dụng của acid là:

– Trên men răng: loại bỏ lớp mùn hoặc mảnh vụn mô do khoan cắt.

– Trên ngà răng: loại bỏ cả lớp mùn và các nút chặn ngà (smear plug) (là thành phần bịt kín các ống ngà), làm mở các ống ngà và bộc lộ các sợi collagen của ngà răng.

Với hệ thống total-etch (etch-and-rinse), acid orthophosphoric không chỉ loại bỏ lớp mùn mà còn khử khoáng lớp ngà bề mặt từ 3 – 5 um, bằng cách loại bỏ các thành phần vô cơ, bộc lộ mạng lưới sợi collagen gian ngà (intertubular) (H4.87).

Hình 4.87. Etching men và ngà bằng acid orthophosphoric 37%. A, Bề mặt men từ dạng vô định hình và kém đặc trưng trở thành B, sự sắp xếp dạng lăng trụ đặc trưng của tinh thể hydroxy apatite. C, Ngà răng với lớp mùn trở thành D, các ống ngà mở và ngà gian ống bị khử khoáng.

 

Sự thâm nhập của keo dán vào các bó sợi collagen bị lộ sẽ hình thành 1 lớp gọi là lớp lai (hybrid layer), đây là vùng ngà có chứa nhựa (resin) (Nakabayashi, Kojima và Masuhara) (H4.88).

Hình 4.88. Sự hình thành lớp lai (hybrid layer) do sự thâm nhập của keo dán vào giữa các sợi collagen và vào trong các ống ngà. A, Lớp lai (HL), ngà răng (D) và composite (C). B. Hình ảnh scan trên kính hiển bị điện tử cho thấy lớp lai (HR) và các resin tag (RT) trong ống ngà (D).

 

Nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của nhiều loại acid khác nhau và thời gian etching khác nhau đã đưa ra kết luận tối ưu nhất là dùng acid orthophosphoric 35% – 37% trong vòng 15 giây. Nhiều tài liệu chứng minh, kéo dài thời gian etching không giúp làm tăng độ bền dán mà còn làm kém vững ổn lớp lai.

Total-etch có 2 loại chính được sử dụng trên lâm sàng là total-etch 3 giai đoạn và total-etch 2 giai đoạn.

Hệ thống dán total-etch 3 giai đoạn và thực tế lâm sàng

Etching

Etching men trong vòng 15 giây, sau đó etching ngà trong 15 giây (H4.89).

Hình 4.89. A, Etching chọn lọc, chỉ lớp men trong 15 giây. B, Etching men và ngà.

 

Sau đó phải rửa sạch dưới tia nước để đảm bảo loại bỏ toàn bộ acid vừa dùng. Không có yêu cầu đặc biệt nào về việc thổi khô trong trường hợp này vì việc bôi primer sau đó sẽ giúp đảm bảo làm ẩm các sợi collagen bị lộ ra (Pashley và Carvalho).

Hình 4.90. A, Etching men và ngà. B, Thổi khô.

 

Lựa chọn cách thổi khô như thế nào là phụ thuộc vào dung môi trong keo dán. Các kĩ thuật làm khô được đề nghị gồm (Kanka, De Goes):

– Tay xịt hơi (trong vài giây).

– Côn giấy nội nha.

– Cọ quét tổng hợp.

– Gòn se nhỏ.

– Sponge.

HEMA 35% (dung dịch đặc biệt dùng để khử nước).

Kĩ thuật lau khô xoang bằng sponge được xem là hiệu quả nhất và được áp dụng phổ biến nhất trên lâm sàng để vẫn đạt được độ ẩm ngà (H4.91).

Hình 4.91. Lau khô xoang bằng sponge.

 

Kĩ thuật thổi khô sử dụng tay xịt hơi được xem là cho kết quả kém nhất.

Primer

Bôi 1 lượng primer, đảm bảo phủ hoàn toàn bề mặt răng đã etching. Sau khi bôi phải chắc chắn bề mặt răng không còn dạng phấn trắng mà phải bóng và trơn.

Primer có thể được bôi thành nhiều lớp, sau đó phải thổi hơi nhẹ từ 3 đến 5 giây để loại bỏ primer thừa và cho phép dung môi trong đó bay hơi (H4.92).

Hình 4.92. Bôi primer.

 

Bonding

Bôi bond và thổi khô nhẹ nhàng (không thổi trực tiếp) để dung môi bay hơi trước khi chiếu đèn.

Ưu điểm và nhược điểm

Hệ thống dán total-etch 3 giai đoạn có thể sử dụng trên nhiều loại chất nền (substrate) khác nhau không chỉ là răng mà có thể là kim loại hoặc sứ (với 1 vài sản phẩm đi kèm).

Có thể có tính lưỡng trùng hợp (dual cured), rất hữu ích trong những trường hợp phục hồi gián tiếp.

Hệ thống total-etch 2 giai đoạn và thực tế lâm sàng

Etching

Tương tự như total-etch 3 giai đoạn.

Primer và bonding (gộp)

Keo dán (có chứa primer) được bôi đều lên hết bề mặt vừa etching xong. Có thể sử dụng kĩ thuật cọ xát đầu chổi (cọ) lên bề mặt răng để tăng cường sự tiếp xúc giữa tác nhân và chất nền (răng). Thời gian bôi keo ít nhất phải 30 giây, sau đó thổi khô nhẹ để làm bay hơi dung môi, rồi mới chiếu đèn.

Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm của total-etch 2 giai đoạn là thực hiện lâm sàng dễ dàng và tiết kiệm thời gian hơn. Nhược điểm được ghi nhận gồm:

– Sự thâm nhập của keo dán vào mô răng kém hơn total-etch 3 giai đoạn.

– Keo dán dung môi acetone dễ bị mất tác dụng nếu có phần dung môi bị bay hơi hoặc khi bôi nhiều lớp.

– 1 vài hệ thống dán total-etch 2 giai đoạn không tương thích với composite tự trùng hợp hoặc lưỡng trùng hợp (composite tái tạo cùi hoặc cement resin).

 

Hệ thống self-etch (etch-and-dry systems)

Thuộc phân loại hệ thống dán hoà tan lớp mùn (dissolve the smear layer).

Đối với self-etch, sau khi etching xong ta không rửa lại với nước để tránh làm mất lớp primer.

Tùy thuộc vào độ acid (thấp, trung bình hay cao) mà chúng sẽ có khả năng hòa tan lớp mùn khác nhau (thường thì chỉ hòa tan chứ không loại bỏ hết hoàn toàn – Van Meerbeek, 2003).

Self-etch được chia làm 2 loại chính trên lâm sàng là self-etch 2 giai đoạn (etching và primer kết hợp làm 1) và self-etch 1 giai đoạn (tất cả trong 1).

Hệ thống dán self-etch 2 giai đoạn trên lâm sàng

Etching và primer

Bôi primer self-etching lên bề mặt men và ngà theo thời gian quy định của mỗi nhà sản xuất, sau đó thổi khô nhẹ nhàng.

Bonding

Bôi bond tương tự, thổi hơi nhẹ để dàn mỏng đều lớp bond và cho dung môi bay hơi.

Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm chủ yếu là bôi nhanh, không cần rửa lại nước, ít nhạy cảm sau trám. Nhược điểm chủ yếu là khả năng etching men kém nếu không sử dụng acid orthophosphoric.

Hệ thống dán self-etching 1 giai đoạn trong ứng dụng lâm sàng

Etching, Primer và Bonding

Keo phải được bôi và cọ xát trên bề mặt răng ít nhất từ 10 – 20 giây.

Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm là thực hiện nhanh, ít gây nhạy cảm sau trám.

Nhược điểm gồm:

– Bám dính kém lên phần men răng chưa được sửa soạn.

– Bám dính kém hơn so với các hệ thống dán nhiều giai đoạn.

– Độ vững ổn giảm dần theo thời gian.

– Có thể phải bôi nhiều lớp nếu muốn đạt hiệu quả.

– Không tương thích với 1 số loại composite tự trùng hợp hoặc lưỡng trùng hợp.

Những nghiên cứu gần đây chứng minh rằng mức độ trùng hợp thấp của hệ thống dán này là 1 trong những nguyên nhân gây giảm độ vững ổn theo thời gian.

Khuyến cáo nên tăng thời gian trùng hợp để tăng tuổi thọ và độ bền vững của liên kết dán.

Ngà xơ (sclerotic dentin)                                     

Ngà xơ là 1 chất nền không tối ưu cho việc dán. 1 vài tác giả đề nghị loại bỏ ngà xơ bằng cơ học như dùng mũi khoan để mài, 1 số khác thì khuyên dùng acid mạnh như acid orthophosphoric 32% – 35% để thúc đẩy khả năng etching trên lớp ngà xơ (Van M, Nakajima và Cadenaro).

 

CÁCH LỰA CHỌN HỆ THỐNG DÁN

Dựa vào tỉ lệ men:ngà thì cách lựa chọn như sau:

– Đối với xoang sâu nhỏ (men răng chiếm ưu thế): ưu tiên total-etch 3 giai đoạn.

Hình 4.93. Xoang nhỏ. A, Cô lập răng bằng đê cao su. B, Loại bỏ miếng trám cũ và tạo lại xoang trám mới. C, Etching men trong 30 giây. D, Etching ngà trong 15 giây.

 

E, Làm khô xoang, lưu ý không thổi khô quá mức. F, Bôi primer và bôi bond. G, Chiếu đèn. H, Phục hồi sau cùng.

 

– Đối với xoang sâu lớn (ngà răng chiếm ưu thế): ưu tiên self-etch 2 giai đoạn.

Hình 4. 94. Xoang sâu lớn với diện tích ngà lớn hơn men, nên chỉ định hệ thống dán self-etch 2 giai đoạn, trước đó có thể etching chọn lọc phần men bằng acid orthophosphoric. A, Cô lập răng bằng đê cao su. B, Tạo xoang trám.

 

C, Đặt khuôn trám và bôi bond. D, Trám lớp composite để tạo gờ bên. E, Phục hồi sau cùng.

 

– Trường hợp cement dán trong nội nha (ví dụ dán chốt) thì chất nền chỉ có ngà răng chứ không có men: ưu tiên total-etch 3 giai đoạn hoặc cement tự dán.

Hình 4.95. Cement dán chốt trong nội nha. A, Bonding. B, Gắn chốt.

 

NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG

Đối với total-etch:

– Etching ngà quá lâu.

Etching ngà răng quá 15 giây sẽ làm giảm độ bền dán và tăng nhạy cảm sau điều trị.

– Thổi khô ngà răng quá mức.

– Thổi khô lớp primer ngay lập tức.

Primer phải được giữ đủ lâu trên ngà để đảm bảo thâm nhập vào các sợi collagen hiệu quả, tạo điều kiện lí tưởng cho bước bond tiếp theo. Bôi primer làm nhiều lớp luôn được khuyến cáo.

– Thổi khô primer quá mức.

Ngà răng phải luôn được giữ ẩm sau khi etching để tránh tạo ra sự “sụp đổ” của các sợi collagen.

– Dung môi bay hơi không đúng hoặc không bay hơi

Sau khi bôi bond thì phải thổi khô nhẹ để làm bay hơi dung môi.

Đối với self-etch

– Etching men quá mức hoặc không đúng cách

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều hệ thống dán self-etch không xoi mòn men đúng cách. Do đó các tác giả khuyên nên etching men chọn lọc trước bằng acid orthophosphoric sẽ giúp cải thiện đáng kể tuổi thọ và sự vững ổn của phục hồi.

 

NHỮNG LƯU Ý TRÊN LÂM SÀNG

– Lắc sản phẩm để trộn đều các thành phần trước khi sử dụng. Sau khi sử dụng phải đậy nắp lại ngay để tránh làm bay hơi dung môi.

– Chiếu đèn đúng: Nên tăng thời gian chiếu đèn lên nhiều hơn so với hướng dẫn của nhà sản xuất để tăng mức độ trùng hợp và cải thiện các đặc tính vật lí.

– Sự xung đột giữa chất tẩy trắng và hệ thống dán

Các sản phẩm tẩy trắng răng sau khi tác dụng sẽ để lại 1 lượng oxi hoạt hóa trên bề mặt răng, ảnh hưởng đến khả năng trùng hợp của keo dán cũng như nhựa composite. Do đó nhiều tác giả đề nghị nên trì hoãn trám răng ít nhất 15 ngày sau khi tẩy trắng kết thúc (Breschi và cộng sự, 2007).

 

SỰ SUY YẾU CỦA LIÊN KẾT DÁN

Liên kết dán sẽ thay đổi và suy yếu dần theo thời gian, trên lâm sàng sẽ có biểu hiện của nhiễm màu (pigmentation), đổi màu viền miếng trám, hở bờ và thậm chí là sâu tái phát.

Hashimoto và cộng sự (2000) đã mô tả hiện tượng thoái hóa của chuỗi polyme sau khi có tiếp xúc với nước. Hệ thống dán có tính kị nước (hydrophilicity) càng cao thì tốc độ thoái hóa càng nhanh. Tính kị nước của các hệ thống dán theo thứ tự sau:

1. Cao nhất là hệ thống self-etch 1 giai đoạn.

2. Thứ 2 là hệ thống total-etch 2 giai đoạn.

3. Và thứ 3 là hệ thống total-etch 3 giai đoạn và self-etch 2 giai đoạn.

Những nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra sự hiện diện của các bóng nước nhỏ trên bề mặt mối dán (gọi là hiện tượng giọt nước – droplet phenomenon) (H4.96).

Hình 4.96. Hiện tượng giọt nước (droplet phenomenon).

 

Hiện tượng này đã củng cố cho các giả thiết về tính thấm của hệ thống dán, tác dụng như 1 màng bán thấm (Chersoni và cộng sự, 2004).

1 hiện tượng khác có thể dẫn đến sự suy yếu liên kết dán là sự thoái hóa các sợi collagen. Các sợi collagen có thể bị tấn công bởi các enzym của khuôn ngà (matrix metalloproteinases – MMP). Khi các enzym này được giải phóng và hoạt động sẽ làm mỏng dần và cuối cùng là biến mất của các sợi collagen, điều này đã được nghiên cứu cả trên thí nghiệm và trên thực tế (Carrilho và cộng sự, 2006-2007). Những nghiên cứu gần đây chứng minh rằng, việc sử dụng chlorhexidine – 1 chất kháng khuẩn có đặc tính ức chế MMP – như primer lên bề mặt ngà răng đã etching trước khi bôi bond có thể ngăn chặn sự phá hủy collagen, góp phần duy trì liên kết theo thời gian.

Nguồn: Rostorative Dentistry Treatmen Procedures and Future Prospects – Franco Brenna, Lorenzo Breschi. Giovanni Cavalli, Walter Devoto.