Trong các vết thương do phẫu thuật hoặc chấn thương, việc cầm máu có thể dao động từ cầm máu tự nhiên, không cần can thiệp cho đến xử lý đa ngành phức tạp đòi hỏi nhiều liệu pháp toàn thân và tại chỗ.
Đối với cầm máu đường miệng, mục tiêu của bác sĩ nha khoa là giảm thiểu và kiểm soát chảy máu tại chỗ cũng như giảm thiểu nguy cơ huyết khối toàn thân, bắt đầu bằng việc hiểu rõ bệnh lý chảy máu có thể xảy ra do nhiều yếu tố đa dạng. Nói chung, nguyên nhân gây chảy máu có thể là tại chỗ, toàn thân hoặc kết hợp.
Các yếu tố tại chỗ bao gồm kích thước và loại mạch máu bị tổn thương (lớn so với nhỏ; động mạch so với tĩnh mạch so với mao mạch); tính dễ tổn thương của mạch máu và mô quanh mạch do tuổi tác, bệnh tật hoặc do thuốc.
Các yếu tố toàn thân bao gồm rối loạn đông máu do thuốc và các khiếm khuyết huyết học tiềm ẩn. Việc cầm máu phụ thuộc lẫn nhau vào các nguyên nhân gây chảy máu và các yếu tố cụ thể như kích thước vết thương, loại thủ thuật/phẫu thuật được thực hiện, mức độ viêm tại vị trí vết thương và phản ứng với các biện pháp can thiệp bằng thuốc.
Với thông tin thu được từ bệnh sử, bác sĩ nha khoa nên xem xét các vấn đề cụ thể sau đây của từng bệnh nhân: nguyên nhân chảy máu, tác động của (các) thuốc chống huyết khối đối với chảy máu tại chỗ so với nguy cơ huyết khối toàn thân, tác động của bệnh huyết học đến nguy cơ chảy máu và phương thức điều trị có sẵn để giúp kiểm soát chảy máu.
Khi đánh giá và xử trí bệnh nhân, việc ưu tiên là phải phân loại bệnh nhân theo nguy cơ chảy máu như sau: không có bệnh lý đông chảy máu, thay đổi dược lý về đông chảy máu và có bệnh lý đông chảy máu (ví dụ bệnh von Willebrand, bệnh ưa chảy máu A..).
Bệnh nhân không có rối loạn chảy máu là nhóm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp nhất và có thể sẽ chỉ cần các kỹ thuật tại chỗ tối thiểu để kiểm soát.
Những bệnh nhân dùng thuốc chống đông sẽ được nói tới trong phần khác. Nếu trong phạm vi điều trị, hầu hết bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đều có hiện tượng chảy máu tại chỗ tăng nhẹ. Tuy nhiên, chảy máu được kiểm soát tốt bằng phương pháp điều trị tại chỗ và thường không cần thay đổi thuốc.
Thông thường, bệnh nhân mắc các bệnh rối loạn đông chảy máu có nguy cơ chảy máu cao nhất. Việc xử trí phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và thường bao gồm xử trí toàn thân trước khi thực hiện thủ thuật bởi bác sĩ huyết học, liệu pháp tại chỗ trong khi phẫu thuật và các biện pháp can thiệp sau phẫu thuật. Ở nhóm bệnh nhân này, chỉ các thủ thuật tại chỗ thường không đủ để kiểm soát chảy máu.
Phương thức điều trị được chia thành tại chỗ và toàn thân. Các biện pháp tại chỗ có thể được chia thành:
- Kỹ thuật phẫu thuật
- Áp lực tại chỗ
- Băng vết thương cầm máu
- Thuốc tại chỗ
- Chất kết dính mô (keo dán mô)
- Phương pháp điều trị dựa trên năng lượng
1. KĨ THUẬT PHẪU THUẬT
Trọng tâm của tất cả các quy trình phẫu thuật là xử lý đúng cách các mô – mô mềm và mô cứng. Xử trí mô mềm hiệu quả bao gồm tránh làm rách, kéo giãn quá mức và nghiền nát mô. Thiết kế phẫu thuật mô mềm được lên kế hoạch tốt, đường mổ sắc bén, kiểm soát mô thích hợp và thao tác banh nhẹ nhàng giúp giảm chấn thương mô mềm.
Tất nhiên, việc tránh tổn thương trực tiếp đến các cấu trúc mạch máu lớn hơn của khoang miệng là rất quan trọng. Những cấu trúc này bao gồm mạch máu vùng cằm, xương ổ răng dưới, khẩu cái lớn và vùng lưỡi.
Xử trí mô cứng để giảm chảy máu tại chỗ bao gồm việc loại bỏ triệt để các mô viêm mãn tính (mô hạt) từ xương và chân răng, giảm các vùng xương sắc nhọn và lỏng lẻo, và xác định các mạch máu chảy trong xương. Mô hạt có xu hướng chảy máu khi thao tác.
Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy việc cắt bỏ triệt để mô hạt từ xương ổ răng và chân răng làm giảm chảy máu trong phẫu thuật và dẫn đến cầm máu tại chỗ tốt hơn. Giảm các cạnh bén của xương và loại bỏ các gai xương di động quá mức khỏi khu vực phẫu thuật để ít gây chấn thương và viêm mô hơn.
Khâu là một kỹ năng phẫu thuật quan trọng được sử dụng cho cả việc xử lý vết thương và cầm máu. Tất nhiên, không phải tất cả các vết thương ở miệng đều cần khâu. Khi cần thiết để hỗ trợ cầm máu, chỉ khâu được sử dụng theo nhiều cách.
Đầu tiên, chỉ khâu có thể được sử dụng để thắt trực tiếp mạch máu mô mềm khi không thể kiểm soát bằng các kỹ thuật khác. Khâu thắt thường cần thiết để kiểm soát chảy máu từ động mạch bị thương. Nếu mạch máu có thể tiếp cận được, mạch sẽ được kẹp bằng dụng cụ cầm máu và dùng chỉ khâu để buộc xung quanh.
Nếu xác định được điểm chảy máu nhưng không thể tách rời mạch máu thì có thể khâu một mũi hình số “8” xung quanh điểm chảy máu. Thắt mạch thường được thực hiện bằng chỉ lụa 3-0. Phổ biến hơn trong phẫu thuật răng ổ răng, khâu nướu rất hữu ích để tạo áp lực thích hợp lên các mô mềm xung quanh ổ răng đã nhổ và gờ xương ổ răng.
2. ÁP LỰC TẠI CHỖ
Việc ấn (tạo áp lực) lên vị trí chảy máu là điều cơ bản trong sơ cứu. Áp lực có thể được chia thành áp lực trực tiếp, áp lực lên vết thương từ bên ngoài và đặt stent miệng.
Áp lực trực tiếp được áp dụng thường xuyên nhất vào vị trí chảy máu có thể gặp phải do tổn thương một trong các mạch máu lớn (động mạch/tĩnh mạch) của khoang miệng. Đứt động mạch gây ra tình trạng chảy máu nhanh và nhiều.
Chảy máu này có thể phức tạp trong khoang miệng nếu vị trí chảy nằm sâu như trong ổ răng của răng khôn dưới hoặc khoang xương tiếp cận trong phẫu thuật nội nha cắt chóp răng. Cần phải ép ngay lập tức bằng ngón tay, có hoặc không có gạc, để cầm máu.
Việc bôi thuốc tại chỗ ở giai đoạn này thường không đủ để làm chậm chảy máu. Phương pháp đốt điện cũng không có khả năng cầm máu và làm tăng đáng kể nguy cơ chấn thương thần kinh. Sau khi máu đã giảm do áp lực trực tiếp, có thể sử dụng băng vết thương và thuốc như vừa nói ở trên.
Trong trường hợp chảy máu dai dẳng sau khi ngừng tạo áp lực, có thể nén gạc vào ổ răng và cố định miếng gạc bằng chỉ khâu hình số “8” hoặc khâu giảm căng trong 24 – 48 giờ. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.
Phương pháp phổ biến được sử dụng trong nha khoa để tạo áp lực bề mặt là đặt miếng gạc lên vết thương (ổ nhổ răng) và sử dụng lực cắn liên tục để giúp cầm máu tại chỗ. Phương pháp này an toàn, hiệu quả và tiết kiệm chi phí.
Ngoài ra, túi trà cũng được sử dụng theo kinh nghiệm nếu việc đắp gạc không hiệu quả. Túi trà cũng an toàn và tương đối tiết kiệm chi phí. Lá trà còn được cho là có chứa các chất hỗ trợ cầm máu. Tannin có trong trà và nhiều loại thực vật khác có đặc tính làm se. Tannin trong chiết xuất trà có liên quan đến khả năng chống tiêu fibrin thông qua ức chế plasmin. Việc lá trà chứa trong túi trà thương mại có tác dụng làm tăng đông máu đáng kể hay không vẫn chưa rõ ràng, việc sử dụng túi trà làm băng ép bên ngoài là an toàn và có hiệu quả theo kinh nghiệm.
Hạn chế của phương pháp cắn gòn/gạc là nó phụ thuộc vào sự tuân thủ của bệnh nhân. Trẻ nhỏ và bệnh nhân mắc một số bệnh lý thần kinh nhất định có thể không thể giữ miếng gạc ở vị trí thích hợp và không thể tạo áp lực liên tục.
Ngoài ra, việc sử dụng gòn gạc để cắn thường không hiệu quả ở những bệnh nhân có cục máu đông “gan”. Các cục máu đông “gan” cũng được gọi trong tài liệu nha khoa là cục máu đông “thạch nho” do hình dáng bên ngoài của chúng. Sinh lý bệnh của cục máu đông ở gan chưa rõ ràng. Tuy nhiên, trên lâm sàng, bệnh nhân thường mô tả tình trạng chảy máu sau phẫu thuật vẫn tồn tại và thường tăng lên mặc dù đã cắn chặt gòn gạc rất lâu và liên tục. Khi thăm khám sẽ thấy một cục máu đông nhô ra từ vị trí phẫu thuật. Xung quanh cục máu đông có thể thấy máu rỉ ra liên tục. Cục máu đông này thường mềm và có thể nén được, chạm nhẹ có thể làm tăng chảy máu tại chỗ (hình 15.1).
Hình ảnh sơ đồ sau đây minh họa tại sao áp lực bề mặt bằng gạc có thể không đủ để cầm máu (hình 15.2-15.4)
Để xử lý tình trạng này trước hết phải đánh giá lại nguy cơ chảy máu của bệnh nhân bằng cách xem xét tiền sử bệnh, thuốc và tiền sử chảy máu của bệnh nhân. Thực hiện cầm máu bằng cách loại bỏ hoàn toàn cục máu đông, bơm rửa sạch và dùng áp lực gạc đè trực tiếp lên. Băng ép bề mặt cũng có thể không hiệu quả khi chỉ thực hiện đơn độc nếu bệnh nhân bị rối loạn chảy máu hệ thống.
Băng ép hầu như luôn được chỉ định nhưng có thể cần được sử dụng kết hợp với các liệu pháp tại chỗ và toàn thân khác.
Áp lực trực tiếp cũng có thể đạt được thông qua việc sử dụng máng trong miệng. Điều này đặc biệt hiệu quả nếu máng được chế tạo để chuẩn bị cho các thủ thuật phẫu thuật trong miệng.
Máng phẫu thuật có thể được thiết kế để thoải mái hơn so với việc bó áp lực và giảm nhu cầu tuân thủ của bệnh nhân trong việc đặt miếng gạc thích hợp. Máng cũng có thể đóng vai trò là chất mang vật liệu cầm máu và thuốc nếu cần thiết. Việc chế tạo máng là an toàn, tiết kiệm chi phí, hiệu quả và dễ dàng thực hiện bởi các chuyên gia nha khoa.
Xem tiếp phần 2 tại đây.
Nguồn: Hemostasis in Dentistry – Richard P. Szumita, Paul M.Szumita
Bài viết liên quan
Kỹ thuật tại chỗ và sử dụng các tác nhân dược lý để kiểm soát chảy máu trong nha khoa – P3
Kỹ thuật tại chỗ và sử dụng các tác nhân dược lý để kiểm soát chảy máu trong nha khoa – P2