October 6, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Gây tê chặn thần kinh răng trên giữa trước (AMSA)

Kĩ thuật này được mô tả lần đầu tiên bởi Friedman và Hochman trong quá trình nghiên cứu và phát triển hệ thống C-CLAD (hệ thống gây tê bằng máy). AMSA giúp tê tủy của nhiều răng hàm trên (răng cửa, răng nanh và cả răng cối nhỏ 1 bên) chỉ bằng 1 lần đâm kim tại 1 vị trí trên khẩu cái cứng. Vị trí này được xác định bằng 1 nửa khoảng cách từ đường giữa khẩu cái đến đường viền nướu, đi qua tiếp điểm của R4 và R5 hàm trên (H13.46).

Hình 13.46. Vị trí đâm kim khi gây tê chặn thần kinh răng trên giữa trước (AMSA).

 

 

 

 

Gây tê AMSA nói chính xác hơn là gây tê chặn các nhánh tận của TK răng trên trước (ASA) (đám rối thần kinh răng – subneural dental plexus). TK răng trên giữa (MSA) được coi là thần kinh chi phối các răng cối nhỏ hàm trên và chân GN R6. TK răng trên trước thì chi phối cho các răng cửa và răng nanh. Đám rối thần kinh, nơi mà 2 dây này nhập lại, chính là mô đích khi gây tê AMSA. Mặc dù nhiều nghiên cứu cho rằng, tỉ lệ người không có TK răng trên giữa khá cao, nhưng cho dù vậy, đám rối thần kinh răng vẫn luôn hiện diện để chi phối cho các răng từ răng cửa đến răng cối nhỏ ở mọi trường hợp. Khi gây tê chặn AMSA thì sẽ gây tê chặn luôn đám rối này của TK răng trên trước (trong những trường hợp TK răng trên giữa không hiện diện).

Sự hội tụ của các nhánh thần kinh răng trên trước và răng trên giữa tạo nên đám rối thần kinh răng ở vùng chóp các răng cối nhỏ (H13.47).

Hình 13.47. Gây tê thần kinh răng trên giữa trước (AMSA). (A) Nhìn từ phía khẩu cái, vị trí đâm kim là vùng khoanh tròn. (B) Nhìn từ mặt ngoài, vị trí đâm kim tương ứng ở khẩu cái là vùng khoanh tròn.

 

Vị trí đâm kim là tại nơi hội tụ của 2 dây thần kinh này (răng trên giữa và răng trên trước). Bơm thuốc tê vào đây cho phép thuốc tê khuếch tán qua các ống dinh dưỡng (nutrient canal) và phần xương vỏ của xương khẩu cái để đến đám rối thần kinh răng tại đây.

Mốc giải phẫu AMSA – sự hiện diện của những ống dinh dưỡng (nutrient canal).

 

 

Ống dinh dưỡng (nutrient canal).

 

Gây tê chặn AMSA rất quan trọng trong nhiều thủ thuật nha khoa phục hồi – thẩm mĩ, khi mà bác sĩ mong muốn đánh giá đường cười của bệnh nhân 1 cách tự nhiên nhất. Vì gây tê phía khẩu cái nên các cơ mặt và môi không bị tê.

Ảnh hưởng của gây tê lên đường cười. (A) Khi gây tê chặn AMSA và (B) khi gây tê theo cách truyền thống.

 

Ngoài ra, kĩ thuật gây tê này còn hữu ích khi nạo túi nha chu hay xử lí mặt gốc răng cho hàm trên, vì nó giúp tê sâu mô mềm và nướu dính của những răng liên quan.

Gây tê AMSA bằng máy C-CLAD giúp hạn chế tối đa chấn thương mô.

Nhánh thần kinh bị tê

1. Thần kinh răng trên trước (ASA).

2. Thần kinh răng trên giữa (MSA – nếu có hiện diện).

3. Đám rối thần kinh răng (nơi hội tụ của thần kinh răng trên trước và thần kinh răng trên giữa).

Vùng tê

1. Tủy răng các răng cửa, răng nanh và răng cối nhỏ 1 bên (H13.48).

Hình 13.48. Vùng tê khi gây tê chặn AMSA.

 

2. Nướu dính mặt ngoài của những răng này.

3. Nướu dính phía khẩu cái từ đường giữa cho đến đường viền nướu của những răng này.

Chỉ định

1. Thủ thật liên quan đến nhiều răng trước hàm trên hoặc mô mềm liên quan đến những răng này.

2. Cạo vôi hay xử lí mặt gốc răng cho nhiều răng trước hàm trên.

3. Khi cần đánh giá đường cười 1 cách tự nhiên nhất trong những thủ thuật phục hồi thẩm mĩ răng trước.

4. Khi gây tê mặt ngoài thất bại do xương vỏ quá dày.

Chống chỉ định

1. Viêm hoặc nhiễm trùng tại vị trí chích.

2. Điều trị 1 răng.

3. Mô khẩu cái mỏng bất thường.

4. Thủ thuật kéo dài hơn 90 phút.

Ưu điểm

1. Giúp đạt được tê tủy nhiều răng hàm trên chỉ với 1 lần chích.

2. Kĩ thuật khá đơn giản.

3. Giảm thiểu được lượng thuốc tê và số lần đâm kim.

4. Giúp tê hiệu quả để cạo vôi và xử lí mặt gốc răng cho hàm trên.

5. Hữu ích khi cần đánh giá đường cười trong phục hồi thẩm mĩ.

6. Giảm thiểu những khó chịu sau điều trị như bị tê môi, tê cơ mặt.

7. Thực hiện dễ dàng hơn với máy C-CLAD.

Nhược điểm

1. Phải bơm thuốc tê rất chậm (0.5 ml/phút).

2. Có thể gây mệt mỏi cho bác sĩ khi sử dụng ống chích thông thường vì thời gian bơm tê lâu.

3. Bệnh nhân có thể khó chịu nếu kĩ thuật không tốt.

4. Đôi khi phải gây tê bổ sung đối với răng cửa giữa và răng cửa bên.

5. Thuốc tê có chứa epinephrine 1:50,000 bị chống chỉ định.

Các kĩ thuật thay thế

1. Gây tê cận chóp hoặc gây tê dây chằng cho từng răng.

2. Gây tê chặn thần kinh răng trên trước hoặc chặn thần kinh răng trên giữa.

3. Gây tê chặn thần kinh hàm trên.

Kĩ thuật

1. Kim ngắn 27 gauge được khuyên dùng.

2. Xác định vị trí đâm là 1 nửa khoảng cách từ đường giữa khẩu cái cho đến đường viền nướu, đi qua tiếp điểm của R4 và R5 (như H13.46 đã nói).

3. Mô đích: xương khẩu cái tại vị trí chích.

4. Hướng mặt vát kim: về phía khẩu cái.

5. Kĩ thuật thực hiện:

a. Bác sĩ ngồi ở vị trí 9 – 10 giờ đối diện với bệnh nhân.

b. Bệnh nhân ngửa cổ và há to để nhìn thấy khẩu cái dễ dàng hơn.

c. Nhắc nhở trước cho bệnh nhân là thời gian bơm tê hơi kéo dài, lúc gây tê sẽ tạo áp lực lên phía khẩu cái.

d. Xác định điểm tựa cho cánh tay và bàn tay để tránh mỏi trong khi bơm tê.

e. Tốt nhất là nên dùng máy C-CLAD vì dễ dàng kiểm soát hơn.

f. Có thể áp dụng kĩ thuật tiền gây tê (prepuncture) trước. Đưa vát kim vào sát niêm mạc khẩu cái. Đặt 1 cây tăm bông lên gần đầu kim (H13.49).

Hình 13.49. Kĩ thuật tiền gây tê (prepuncture).

 

Ấn nhẹ cây tăm bông để tạo áp lực. Bơm những giọt thuốc tê đầu tiên vào bề mặt biểu mô. Cây tăm bông giúp giữ vững kim và hạn chế phần nào thuốc tê chảy vào miệng bệnh nhân.

Nếu sử dụng máy C-CLAD thì chỉnh tốc độ chậm nhất (0.5 ml/phút) trong suốt quá trình bơm tê.

Giữ nguyên vị trí và áp lực này trên bề mặt biểu mô từ 8 – 10 giây.

g. Sau đó có thể sử dụng kĩ thuật gây tê đường vào (anesthetic pathway technique). Xoay kim để cho phép kim tiến vào mô mềm hiệu quả hơn. Kim tiến tới 1 – 2 mm mỗi 4 – 6 giây, trong khi vẫn bơm từng giọt thuốc tê với tốc độ rất chậm.

h. Sau khi quan sát thấy mô hơi trắng ra (sau khoảng 30 giây) thì dừng lại 1 vài giây để đạt hiệu lực tê bề mặt.

i. Tiếp tục đâm kim vào thật chậm, lúc này tay cầm ống chích nên hướng từ phía răng cối nhỏ bên đối diện (H13.50).

Hình 13.50. Gây tê AMSA. Chú ý góc độ ống chích đi từ phía bên đối diện.

 

Tiếp tục đâm kim cho đến khi chạm xương.

j. Bơm hết thuốc tê với tốc độ chậm 0.5 ml/phút, tổng lượng thuốc tê sử dụng khoảng 1.4 đến 1.8 ml.

1 vài bệnh nhân có thể phải gây tê bổ sung đối với răng cửa giữa hoặc răng cửa bên.

Biến chứng

1. Loét khẩu cái tại vị trí đâm vào khoảng 1 – 2 ngày sau điều trị. Những vết loét này thường tự giới hạn và tự khỏi sau khoảng 5 – 10 ngày. Tránh đâm kim nhiều lần vào cùng 1 chỗ, trong cùng 1 buổi hẹn.

2. Mật độ mô cứng chắc phía khẩu cái có thể gây bắn ngược thuốc tê trở lại. Để khắc phục sự cố này thì nên chờ 3 – 4 giây sau khi bơm hết thuốc tê rồi mới rút kim ra để có đủ thời gian giải tỏa áp lực. Ngoài ra phải hướng dẫn trợ thủ đặt ống hút gần vị trí bơm để hút thuốc tê chảy ngược, tránh rơi vào miệng bệnh nhân.

Nguồn:

1. Handbook of Local Anesthesia – Stanley F. Malamed.

2. Comparative Evaluation of Anterior Middle Superior Alveolar Nerve Block and Conventional Nerve Block for Scaling and Root Planing in Maxilla – Heenal Adhyaru, Varsha Rathod, Nilesh V Joshi.