August 8, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Gây tê chặn thần kinh hàm trên (V2)

Gây tê chặn thần kinh hàm trên (V2) là cách tốt nhất để đạt được tê sâu ở 1 nửa hàm trên. Kĩ thuật này hữu ích khi điều trị trên 1 phần hàm hay các phẫu thuật rộng. Có 2 phương pháp được sử dụng là phương pháp gây tê qua lồi củ và phương pháp gây tê qua ống khẩu cái lớn.

Tên gọi khác: Gây tê chặn nhánh V2

Vùng tê

1. Tủy răng của tất cả các răng hàm trên ở bên gây tê (H13.54).

Hình 13.54. Vùng tê khi gây tê chặn thần kinh hàm trên.

 

2. Mô nha chu mặt ngoài và xương phủ lên những răng này.

3. Mô mềm và xương khẩu cái bên chích, 1 phần khẩu cái mềm.

4. Da mi mắt dưới, 1 bên mũi, má và môi trên.

Chỉ định

1. Phẫu thuật rộng, phẫu thuật nha chu, các thủ thuật phục hồi yêu cầu tê toàn bộ răng hàm trên.

2. Viêm hoặc nhiễm trùng mô nên không thể chỉ định những gây tê chặn vùng khác (như gây tê chặn TK răng trên sau, TK răng trên trước, AMSA..) hay gây tê cận chóp.

3. Hỗ trợ chẩn đoán và điều trị chứng đau dây thần kinh (neuralgias) hoặc các tật co cơ ở vùng chi phối của nhánh V2.

Chống chỉ định

1. Thiếu kinh nghiệm.

2. Bệnh nhân trẻ em do:

a. Khó thực hiện hơn vì các kích thước giải phẫu nhỏ.

b. Bệnh nhân khó hợp tác.

3. Bệnh nhân không hợp tác.

4. Viêm hoặc nhiễm trùng mô tại vị trí chích.

5. Bệnh nhân có nguy cơ về xuất huyết (bệnh nhân bị bệnh dễ chảy máu – hemophilia hay bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông).

6. Đối với phương pháp gây tê qua ống khẩu cái lớn thì khả năng không vào được ống hoặc ống tắc nghẽn có thể hiện diện với tỉ lệ 5 – 15%.

Ưu điểm

1.  Ít gây chấn thương mô.

2. Tỉ lệ thành công cao (>95%).

3. Giảm thiểu số lấn đâm kim cần thiết để tê hết hàm trên.

4. Giảm thiểu lượng thuốc tê cần thiết (1.8 ml so với 2.7 ml).

Nhược điểm

1. Nguy cơ bầm máu, đặc biệt với phương pháp qua lồi củ.

2. Phương pháp gây tê qua lồi củ thường khó kiếm soát, dễ đâm kim đi quá sâu do không có điểm mốc xương để nhận biết.

3. Không giúp cầm máu hiệu quả.

4. Đau, đặc biệt là phương pháp gây tê qua ống khẩu cái lớn.

Các kĩ thuật thay thế

Nếu thay thế thì phải thực hiện hết tất cả các kĩ thuật gây tê sau đây:

1. Gây tê chặn thần kinh răng trên sau (PSA nerve block).

2. Gây tê chặn thần kinh răng trên trước (ASA nerve block).

3. Gây tê chặn thần kinh khẩu cái lớn (greater palatine nerve block).

4. Gây tê chặn thần kinh mũi khẩu cái (nasopalatine nerve block).

Kĩ thuật gây tê qua lồi củ (H13.55).

Hình 13.55. Gây tê chặn thần kinh hàm trên, phương pháp gây tê qua lồi củ.

 

1. Kim dài 25 hoặc 27 gauge được khuyên dùng.

2. Vùng đâm: nếp gấp niêm mạc – má ở phía xa R7 hàm trên.

3. Mô đích: TK hàm trên khi nó đi qua hố chân bướm khẩu cái.

4. Điểm mốc

a. Nếp gấp niêm mạc – má ở phía xa R7.

b. Lồi củ xương hàm trên.

c. Mỏm gò má của xương hàm trên.

5. Hướng mặt vát kim: về phía xương.

6. Kĩ thuật thực hiện:

a. Xác định chiều dài kim phù hợp (trung bình kim dài là 32 mm, có thể khác nhau tùy theo nhà sản xuất).

b. Chuẩn bị tư thế bác sĩ:

– Khi gây tê bên trái, bác sĩ nên ngồi ở hướng 10 giờ đối diện bệnh nhân.

– Khi gây tê bên phải thì ngồi ở hướng 8 giờ đối diện bệnh nhân (H13.9).

Hình 13.9. Tư thế bác sĩ khi gây tê chặn thần kinh hàm trên (A) gây tê bên phải và (B) gây tê bên trái.

 

c. Cho bệnh nhân hơi ngửa cổ, nghiêng về bên trái hoặc phải tùy vị trí gây tê.

d. Chuẩn bị mô tại chỗ: lau khô và bôi tê bề mặt trong ít nhất 2 phút.

e. Banh má bằng tay hoặc dùng gương để phòng nguy cơ chấn thương.

f. Đâm kim vào nếp gấp niêm mạc – má ở phía trên R7, di chuyển kim tiến vào từ từ theo cả 3 chiều, lên trên, vào trong và ra sau như đã mô tả trong kĩ thuật gây tê chặn TKRTS (PSA), độ sâu kim khoảng 30 mm (2/3 chiều dài kim).

Trong khi di chuyển kim thì sẽ không cảm nhận được kháng lực nào, nếu có thì nghĩa là kim hướng vào trong quá nhiều.

Ở độ sâu kim 30 mm, đầu kim sẽ tương ứng với vị trí hố chân bướm khẩu cái.

g. Bơm thật chậm hết 1.8 ml thuốc tê (trong ít nhất 60 giây).

h. Rút kim ra và đợi 3 – 5 phút trước khi bắt đầu điều trị.

Kĩ thuật gây tê qua ống khẩu cái lớn (H13.56).

Hình 13.56. (A) Gây tê chặn TK hàm trên, phương pháp gây tê qua ống khẩu cái lớn (nhìn từ khẩu cái). (B) Vị trí đầu kim sau khi đâm (nhìn từ mặt ngoài).

 

1. Kim dài 25 hoặc 27 gauge được khuyên dùng.

2. Vị trí đâm: mô mềm khẩu cái nằm ngay lỗ khẩu cái lớn.

3. Mô đích: TK hàm trên khi nó chạy qua hố chân bướm khẩu cái. Kim sẽ đi vào ống khẩu cái lớn để đến hố chân bướm khẩu cái.

4. Hướng mặt vát kim: về phía khẩu cái.

5. Điều chỉnh tư thế bác sĩ và bệnh nhân:

a.  Gây tê bên phải thì bác sĩ ngồi hướng 7 – 8 giờ đối diện bệnh nhân. Gây tê bên trái thì ngồi hướng 10 – 11 giờ.

b. Cho bệnh nhân ngửa cổ, há lớn, nghiêng qua trái hoặc phải tùy bên chích.

c. Xác định lỗ khẩu cái lớn:

– Đặt cây tăm bông vào tiếp nối khẩu cái – hàm trên (khoảng vị trí R7).

– Ấn mạnh cây tăm bông, vừa ấn vừa di chuyển lui sau cho đến khi cảm nhận đầu tăm bông lọt vào 1 chỗ lõm, đó chính là lỗ khẩu cái lớn. Vị trí lỗ khẩu cái lớn thường gặp là ở phía xa R7.

d. Chuẩn bị tại chỗ: lau khô và bôi tê bề mặt ít nhất 2 phút.

e. Sau 2 phút, dịch cây tăm bông hơi lui sau để nó nằm ngay sát sau lỗ khẩu cái lớn. Ấn mạnh cây tăm bông để tại áp lực, sao cho thấy mô khẩu cái hơi trắng ra..

f. Đâm kim nhẹ nhàng vào vị trí đã xác định, kĩ thuật đâm và bơm thuốc tê tương tự như đã nói trong bài gây tê chặn TK khẩu cái lớn hoặc gây tê chặn AMSA

Đến đây là ta đã xong gây tê chặn TK khẩu cái lớn.

g. Khi bệnh nhân đã tê thì nhẹ nhàng thăm dò lỗ khẩu cái lớn, sau đó đâm kim từ từ qua lỗ này để đi vào ống khẩu cái lớn, độ sâu kim khoảng 30 mm (2/3 chiều dài kim). Có khoảng 5% đến 15% bệnh nhân bị tắc nghẽn ống khẩu cái lớn này, làm cho kim không đi vào được, do đó khi gặp lực cản thì không nên cố đâm vào sâu hơn.

Khi gặp lực cản, thử rút kim lại và đổi hướng. Nếu vẫn gặp cản trở, độ sâu kim tương đối gần 30 mm (ít nhất là 2/3 chiều dài kim) thì cứ bơm thuốc tê bình thường, còn không thì rút kim ra và đổi kĩ thuật khác.

h. Bơm chậm khoảng 1.8 ml thuốc tê trong thời gian ít nhất là 1 phút.

i. Rút kim ra và đợi ít nhất 3 – 5 phút trước khi bắt đầu điều trị.

Biến chứng

1. Bầm máu do tổn thương động mạch hàm trên khi gây tê bằng phương pháp lồi củ.

2. Kim đâm vào ổ mắt có thể xảy ra khi gây tê bằng phương pháp ống khẩu cái lớn do đâm kim vào quá sâu. Biến chứng hay gặp ở những người có xương sọ nhỏ:

a. Sưng nề quanh ổ mắt, lồi mắt.

b. Liệt tạm thời dây TK số 6 (TK vận nhãn ngoài) gây song thị (nhìn đôi).

c. Tê giác mạc, giãn đồng tử và liệt mắt.

d. Tổn thương TK thị gây mất thị giác tạm thời (amaurosis).

e. Xuất huyết quanh ổ mắt.

Để hạn chế biến chứng cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình gây tê, cân nhắc độ sâu kim đối với những bệnh nhân nhỏ con bất thường.

3. Đâm kim và bơm thuốc tê vào xoang mũi:

Khi gây tê qua ống khẩu cái lớn, nếu kim lệch về phía gần thì thành gần của hố chân bướm khẩu cái vốn mỏng như tờ giấy sẽ dễ dàng bị đâm thủng, kim sẽ đi vào xoang mũi. Khi hút ngược sẽ thấy có không khí xuất hiện trong ống thuốc tê. Khi bơm thuốc tê, bệnh nhân sẽ than phiền là thuốc tê chảy xuống họng. 

Để hạn chế biến chứng này, cần kiểm soát kĩ hướng kim và không cố đâm kim khi gặp lực cản.

Nguồn: Handbook of Local Anesthesia – Stanley F. Malamed.